a Estancia Un estudio de personas con apnea obstructiva del sueño sugiere que una presión CPAP más alta puede explicar por qué los dispositivos no reducen el riesgo de enfermedad cardíaca del paciente, que es aproximadamente dos o tres veces mayor que el promedio.
«Las máquinas CPAP son muy efectivas para tratar la apnea obstructiva del sueño y son excelentes para mejorar el sueño y reducir la fatiga diurna, pero no estábamos viendo la reducción de enfermedades cardíacas que esperábamos y no entendíamos por qué», dijo. dice. Sanja Jelić, MDespecialista en medicina de cuidados intensivos e investigador del sueño en el Colegio de Médicos y Cirujanos Vagelos de la Universidad de Columbia.
CPAP y las infecciones
La apnea obstructiva del sueño afecta aproximadamente al 25% de los adultos en las sociedades occidentales y ocurre cuando los músculos de las vías respiratorias superiores se relajan durante el sueño, provocando el colapso de las vías respiratorias. La falta de oxígeno resultante a menudo hace que las personas se despierten (cada dos minutos en casos extremos), lo que provoca fatiga durante el día.
«Esto puede continuar, con niveles de oxígeno subiendo y bajando durante la noche», dice Jelic. Se cree que las caídas repetidas de los niveles de oxígeno, que provocan un aumento de la inflamación, provocan un mayor riesgo de enfermedad cardíaca asociada con la apnea obstructiva del sueño.
Debido a que las máquinas CPAP restablecen la respiración normal durante el sueño (usando presión positiva para mantener abiertas las vías respiratorias superiores), los investigadores pensaron que la CPAP también reduciría el riesgo de enfermedad cardíaca del paciente.
Pero hace varios años, los estudios realizados por Jelic y… Daniel Gottlieb, MDUn colaborador del Brigham and Women's Hospital comenzó sugiriendo un problema con esta hipótesis. En estudios diseñados para comprender el efecto de una máquina CPAP en el cuerpo, encontraron que los niveles del agente proinflamatorio, angiopoyetina-2, no disminuyen con el uso de CPAP. En estudios anteriores se han relacionado niveles elevados de Ang2 con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad vascular y mortalidad.
«Fue una sorpresa. Naturalmente esperábamos que si se eliminaba la hipoxia intermitente con una máquina CPAP, la liberación de Ang2 se detendría, pero en realidad empeoró», dice Jelic.
Casi al mismo tiempo, se publicaron los resultados de tres ensayos aleatorios de CPAP y ninguno de los ensayos encontró ningún beneficio cardiovascular para estos dispositivos.
Para Jelic, el patrón de Ang2 y otros biomarcadores en los usuarios de CPAP es similar al de los pacientes con ventiladores de alta presión, y planteó la hipótesis de que una presión de CPAP más alta podría explicar por qué no se produjo la reducción esperada de las enfermedades cardíacas.
Nuevo análisis
Para profundizar más, Jelic y Gottlieb observaron más de cerca a los participantes en el primer ensayo, RICCADSA, realizado en Suecia con 189 pacientes con apnea obstructiva del sueño. Los investigadores analizaron muestras de sangre almacenadas para detectar Ang2 y otros marcadores de inflamación y compararon estos números con el cumplimiento de la CPAP, la presión promedio de la CPAP y la salud cardíaca de los pacientes después de un año.
Su análisis mostró que los niveles de Ang2 permanecían elevados en los usuarios de CPAP, lo que confirma los hallazgos previos de Gillick en estudios más pequeños, y que los niveles elevados de Ang2 se asociaban con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular después de 12 meses del estudio.
«Esto nos sugiere que hay algo en los pulmones que responde a la presión de CPAP y que perpetúa la inflamación asociada con la apnea obstructiva del sueño en lugar de reducirla».
Luego, los investigadores descubrieron que los pacientes con los niveles más altos de Ang2 eran aquellos que usaban las presiones CPAP más altas. Una prescripción estándar de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) utiliza presiones que oscilan entre 4 y 20 cmH2O, con presiones promedio que varían dentro de este rango. En el estudio, los participantes con una presión CPAP promedio entre 4 y 7 tenían un riesgo menor de eventos cardiovasculares que los participantes que usaban una presión de 8 o más. No se encontró relación entre los niveles de Ang2 y el número de horas de uso nocturno de la máquina CPAP.
«Esto nos sugiere que hay algo en los pulmones que responde a la presión de CPAP y que perpetúa la inflamación asociada con la apnea obstructiva del sueño en lugar de reducirla», dice Jelic.
Efectos de presión
Dado que se sabe que una máquina CPAP expande el pulmón, pero no tan dramáticamente como los ventiladores, Jelic cree que las células endoteliales estiradas en el pulmón liberan más Ang2. Aunque no es posible medir directamente la liberación de Ang2 de los pulmones de las personas, cuando se estiran otros tejidos en pruebas de laboratorio, la liberación de Ang2 de las células endoteliales aumenta drásticamente.
Jelic ya ha cambiado la forma en que utiliza una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) con sus pacientes con apnea del sueño.
«Estaba describiendo menos estrés», dice. «Hacemos una calibración cuidadosa para ver qué presiones eliminarán los eventos más perturbadores y funciona bien».
Actualmente, la mayoría de los médicos ajustan la presión de la CPAP para eliminar todos los episodios obstructivos durante el sueño. Pero Jelic dice que la baja presión puede reducir la Ang2 y provocar las mismas mejoras en el sueño y la fatiga, incluso si se producen algunos episodios de obstrucción.
«Esto es algo que debemos probar en un ensayo aleatorio», afirma.
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