La ablación del campo de pulso corta las recurrencias de la fibrilación auricular al año: el registro MANIFEST-PF

Un caso de parálisis del nervio frénico, dicen los expertos, levanta una pequeña bandera roja y deberá ser monitoreado en estudios futuros.

BARCELONA, España – Los datos del mundo real sobre un nuevo régimen de ablación con catéter pulsado para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) indican que casi cuatro de cada cinco pacientes estarán libres de fibrilación auricular, aleteo auricular (AFL) o taquicardia auricular (FA). en 1 año.

Los resultados clínicos fueron mejores en aquellos con fibrilación auricular paroxística en lugar de persistente, pero el uso del sistema de ablación de campo pulsado Farapulse (Boston Scientific) fue seguro en el grupo total, ya que los investigadores no observaron daños en el esófago ni estenosis de la vena pulmonar ( PV) en los pacientes Ese es el tamaño grande. , población de pacientes no seleccionada.

Vivek Reddy, MD (Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, Nueva York, NY), quien presentó los resultados del registro MANIFEST-PF durante una sesión de ensayo clínico de vanguardia en la reunión de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA) 2023 la semana pasada , dijo que hay varias limitaciones en el estudio Nueva retrospectiva. La frecuencia y/o intensidad de la monitorización Holter en el seguimiento varió entre los centros europeos. Además, en términos de seguridad, «no sabemos qué sucede cuando se trata a más de 10,000 pacientes», dijo Reddy, y señaló que hubo un caso de parálisis del nervio frénico que persistió después de la hospitalización y el alta durante un año.

El co-reportero Carlos Murillo, MD (Universidad de Calgary/Instituto Cardiovascular de Libin, Canadá) luego de la presentación de Redi estuvo de acuerdo en que aún se necesitan datos de seguridad más amplios. El único caso de parálisis del nervio frénico es «una pequeña bandera roja», dijo, y agregó que si bien la ablación de campo pulsado «puede ser la tierra prometida, es posible que veamos otras complicaciones en el futuro».

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Están surgiendo ensayos clínicos que prueban los sistemas de ablación de campo pulsado para el tratamiento de la fibrilación auricular. En la reciente reunión del American College of Cardiology/World Congress of Cardiology 2023, los investigadores demostraron que el uso del sistema de ablación PulseSelect (Medtronic) reduce de manera segura y efectiva la frecuencia de arritmias en personas con fibrilación auricular persistente y paroxística.

La ablación de campo pulsado es una técnica de ablación no térmica en la que se aplican ráfagas cortas de campos eléctricos de alta energía a los tejidos objetivo. Esto desestabiliza las membranas celulares al crear nanoporos irreversibles que eventualmente conducen a la muerte celular, mientras que el uso de energía no térmica ayuda a prevenir daños a las estructuras circundantes. La ablación con catéter de la fibrilación auricular es un procedimiento seguro en manos de operadores experimentados, pero pueden surgir complicaciones, como estenosis de la VP, parálisis del nervio frénico y fístula esofágica auricular, con el uso de fuentes de energía térmica como energía de radiofrecuencia, crioterapia o láser. .

Actualmente, no hay sistemas de ablación de campo pulsado aprobados en los Estados Unidos, pero varios están actualmente en desarrollo o disponibles en Europa, incluidos Farapulse y PulseSelect.

Mejores resultados en fibrilación auricular paroxística

En 2022, los investigadores publican los resultados de una encuesta de 24 centros europeos que participan en Registro MANIFIESTO-PF. De los 1.758 pacientes tratados con ablación de campo pulsado, la tasa de éxito agudo fue del 99,9 %, sin informes de complicaciones esofágicas, estenosis de la VP o parálisis del nervio frénico. Sin embargo, fue un análisis a nivel de centro y no se informaron datos de eficacia a largo plazo, dijo Reddy.

El nuevo análisis es un estudio retrospectivo a nivel de pacientes de 1.568 personas (edad media 64,5 años; 35 % mujeres) del registro MANIFEST-PF que fueron tratados con fibrilación paroxística persistente y ablación del campo de pulso después de la aprobación de la marca CE de la ablación con catéter de Farapulse . A diferencia del análisis anterior, solo incluye pacientes sometidos a su primera ablación de fibrilación auricular. En general, la FE media del ventrículo izquierdo se conservó en estos pacientes, con un diámetro medio de la aurícula izquierda de 42 mm, y alrededor del 40 % estaban en tratamiento con fármacos antiarrítmicos de clase I/III antes de la ablación.

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Reddy dijo que la tasa de éxito fue muy alta, del 99,2%. A todos los pacientes se les aisló la VP y el 11 % de los pacientes también se sometieron a resección de la pared posterior de la aurícula izquierda. Una proporción muy pequeña de pacientes tenía líneas de resección adicionales, incluidas las líneas del techo y coronal, además de la resección del istmo cavernoso. La energía utilizada para realizar la ablación no fotoeléctrica fue en gran medida energía de campo pulsada (85%). El tiempo del procedimiento fue de aproximadamente 1 hora, con un tiempo total de fluoroscopia de 12 minutos.

Después de una mediana de seguimiento de 367 días, la ausencia de FA/AFL/AT fue del 78,1 % en todo el grupo. Cuando se estratificó por subtipo de FA, la ausencia de FA/AFL/AT fue del 81,6 % en aquellos con convulsión severa FA y el 71,5% en aquellos con FA persistente. Entre los pacientes con fibrilación auricular no paroxística, el resultado a los 12 meses fue del 71,3 % para aquellos con fibrilación auricular persistente y del 73,5 % para aquellos con fibrilación auricular persistente prolongada. Sin embargo, Reddy advirtió que relativamente pocos pacientes (3 %) en MANIFEST-PF tenían fibrilación auricular persistente prolongada.

En el grupo completo, el 70,8 % de los pacientes estaban libres de FA/AFL/AT, tratamiento con fármacos antiarrítmicos o reescisión a los 12 meses. En los subgrupos permanente y paroxístico, estos números fueron 65,1% y 73,8%, respectivamente. La tasa de eventos adversos mayores fue del 1,9 % y se observó taponamiento en el 1,1 % de los casos. Los accidentes cerebrovasculares fueron muy raros (0,4%).

La importancia del aislamiento fotoeléctrico permanente

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Reddy anotó que aunque no observaron ninguna relación entre el volumen de hospitalización y la ausencia de FA/AFL/AT, sí vieron mejores resultados en los centros que parecían lograr un aislamiento PV más permanente. Los hospitales se clasificaron con una tasa alta (50 %) o baja (<50 %) de aislamiento permanente de VP según el análisis de los pacientes que se sometieron a procedimientos de repetición. Los centros con una tasa alta de aislamiento permanente de VP tuvieron una tasa de éxito significativamente mayor en términos de liberación de FA/AFL/AT que los centros con una tasa baja (81 % frente a 71 %; s = 0,001).

“Había una diferencia de 10 puntos”, dijo Reddy. Esto era cierto en todo el grupo, y también cierto si se separaba por paroxística y continua. [atrial fibrillation]. »

Durante la discusión, Murillo dijo que estos datos subrayan la importancia del aislamiento de las VP para prevenir la fibrilación auricular en el futuro. En general, dijo, los resultados del registro son «notable», en particular los observados en pacientes con fibrilación auricular persistente. Incluso en el caso de la fibrilación auricular continua a largo plazo, que fue solo del 3% [of the entire cohort]»Los resultados son muy tranquilizadores», dijo Murillo. Dicho esto, la estrategia de observación estaba relativamente limitada a un promedio de dos o tres [follow-ups with 24-hour Holter monitoring].

Finalmente, Morillo dijo que le gustaría ver más datos sobre cómo las mujeres enfrentan el procedimiento, y señaló que históricamente las mujeres con fibrilación auricular persistente no han respondido tan bien a la ablación con catéter.

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